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1.ご利用者様情報
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利用者氏名
(フリガナ)
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性別
男
女
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生年月日
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住所
(郵便番号・都道府県・市区町村・番地・建物名)
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電話番号
(固定・携帯)
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メールアドレス
2. ご家族・ご連絡者様情報
(ご本人以外が申込される場合)
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申込者氏名
(フリガナ)
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ご本人とのご関係
ご利用者の家族/ケアマネジャー
地域包括
相談員
その他
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電話番号
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メールアドレス
3. サービス希望内容
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サービス希望内容
生活支援
外出支援
その他
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サービス希望日時
(第一希望・第二希望など)
必須
希望利用頻度
単発
週1回
週2回
月2回
月4回
その他
4. 健康・介護状況
必須
現在の介護保険の利用状況
利用中
申請中
未申請
必須
要介護認定の有無
要支援
要介護
なし
任意
持病・服薬・特記事項
5. ご希望の連絡方法
必須
ご希望の連絡方法
電話
メール
公式LINE
訪問
その他
6.その他ご要望・ご質問
任意
自由記入欄
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